姓名：__________ 会员编号：__________

所在单位：________________________

本年度学习明细：

1.线上课程：课程名称__________ 学时__ 学习日期____；

2.线下培训：培训名称__________ 学时__ 学习日期____；

3.学术交流：活动名称__________ 学时__ 参与日期____；

4.自主学习：学习内容__________ 学习时长____。

学习总结：本年度严格遵守学会继续教育管理要求，按时参加培训、讲座、学术交流活动，认真学习心理学专业知识，不断精进实操技能，恪守行业职业道德，圆满完成本年度学习任务。

本人签字：__________

学会审核意见：__________

登记日期：____年__月__日