一、基础信息：姓名、性别、联系方式、工作单位、执业年限；

二、资质信息：证书名称、发证机构、证书编号、有效期；

三、学习经历：最高学历、所学专业、毕业院校、毕业时间；

四、从业经历：从业单位、岗位职务、服务年限、工作内容；

五、培训经历：参与培训名称、培训时间、授课机构、获得学时；

六、公益记录：公益服务次数、服务时长、服务地区、服务人群；

七、备案说明：本表用于学会会员资质存档，所有资料严格保密，仅用于学会内部管理、年审核验、等级评定，严禁对外泄露。

填报人：__________

备案审核人：__________

备案日期：____年__月__日