姓名：____ 性别：__ 出生年月：____年__月

民族：__ 政治面貌：__________

身份证号码：________________________

联系电话：__________ 电子邮箱：__________

工作单位：________________________

专业学历：__________ 所学专业：__________

从业年限：____年 执业方向：__________

资质证书：□心理咨询师 □心理教师 □家庭教育指导师 □社会工作者 □其他__________

证书编号：________________________

个人简介：本人长期从事心理健康相关服务工作，热爱心理行业，恪守职业道德，无违法违规、行业不良记录。自愿申请加入射阳县心理学会，自愿遵守学会章程，履行会员义务，按时缴纳会费，积极参与学会组织的培训、公益、学术交流活动，不断提升专业服务能力，为我县心理健康事业贡献力量。

申请承诺：本人保证填报信息真实有效，资质资料合法合规，若存在虚假填报，自愿取消入会资格，承担相应责任。

申请人签字：__________

申请日期：____年__月__日

初审意见：__________ 审核人：__________

复审意见：__________ 审核人：__________

学会审批意见：__________

（学会盖章）____年__月__日